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姓名
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性别
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出生
年月
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参加工
作时间
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任教年
级、学科
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联系
电话
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推荐
时间
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主
要
事
迹
（可
附
页）
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获
奖
情
况
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学
校
推
荐
意
见
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（盖章）
年 月 日
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县
教
育
局
意
见
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（盖章）
年 月 日
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县
环
保
局
意
见
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（盖章）
年 月 日
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姓名
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出生
年月
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推荐
时间
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班级
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年级
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班级
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网址（可不填）
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学校
联系人
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联系
电话
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践行绿色小卫士环保活动情况
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（ 1 ）亲自组织一次社会性的环保主题（公益）活动
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活动
名称
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活动主题
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活动主要内容
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活动参加情况
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（ 2 ）利用废弃物品完成一个环保小制作
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作品
名称
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作品使用材料
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作品说明
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（ 3 ）编一条环保宣传口号
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口号内容
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（ 4 ）家庭节能、环保小建议
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建议
名称
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建议说明
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建议实施效果
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（ 5 ）其他活动情况
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学校意见
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盖章
年 月 日
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教育环保部门意见
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盖章 盖章
（教育部门） （环保部门）
年 月 日
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